2017年1月1日起，河北省沧州市沧县城乡居民基本医疗保险按新政策运行，城乡居民基本医疗保险整合工作顺利完成。整合后实行市级统筹的沧县城乡居民医保，基金风险有所降低，但是运行过程中仍遇到一些新问题。今年以来，笔者对整合后的沧县城乡居民基本医疗保险运行情况进行调研，并对发现的问题提出了建议。
存在问题
一是经办队伍建设亟待强化。沧县城乡居民基本医疗保险政策性强、参保人数多、资金量大，工作涉及全县60多万城乡居民的切身利益，做好此项工作需要一支业务素质强的业务经办队伍。但根据我们的调查，沧县现有经办力量难以满足此项工作的要求。目前沧县医保中心暂定编制32名，实际工作人员34名，由于人员组成上原来分属于两个单位，整个队伍还处在磨合期。另外人员结构不合理，缺乏医学、药学、财务等专业人员，人手不足、专业人员不足问题非常突出。全县19个乡镇虽然都配备了专职经办人员，但人员组成中有乡镇干部、财政所人员或大学生村官，组成人员不稳定；村级协办员多由村干部兼任，工作衔接不畅。
二是基金存在亏损风险。2014年以来，沧县新农合的医疗费用支出增长较快，2014年医疗费用住院支出为19732万元；2015年住院支出24148万元，较上年增长22%；2016年住院支出32083万元，较上年增长33%。2017年城乡居民基本医疗保险基金可用于住院医疗费用的支出为24568万元，相比2016年存在7515万元的缺口。加之沧县环绕沧州市区，市级定点医院多，如不实行严格控制医疗费用支出措施，存在很大的亏损风险。
三是基金监管水平有待提高。沧县城乡居民医疗保险整合后，共有定点医疗机构950家，其中市级医疗机构10家，县级2家，乡级45家，其中民办私营医院20家。在定点医疗机构中，村级诊所893家。整合前，原农村合作医疗的村级定点机构由乡（镇）卫生院监管；整合后，乡镇卫生院亦属于被监督的对象，不适宜再做监督者的身份，村级定点医疗机构改为直接监管，现有经办力量监管存在一定困难。
四是内控制度建设亟待完善。城乡居民基本医疗保险整合后，服务范围扩大，监管对象复杂，经办人员增加，目前管理制度远远不能适应新的工作需要，须建立更加完善的内控制度和风险防控制度。
对策及建议
整合后如何保证医保基金安全、提高工作效率、提升服务水平？就此笔者提出如下几点建议：
一是在强化队伍建设上有所创新。当务之急是完善县、乡（镇）、村三级服务体制，以县、乡（镇）、村三级服务平台为基础，充实县级经办队伍，建设一支相对稳定的乡（镇）、村经办队伍，做到工作有专人做、事有专人落实。建议按参保人员数量配置县级经办机构的人员编制，通过招聘、遴选、调动等方式，招录医学、药学及财务管理等专业性人才；乡（镇）经办机构的人员编制按乡镇人口规模确定，以2-4名为宜，各行政村按照村人口规模确定13名协办员。
二是在提升服务上有所创新。依据“便民利民、依法依规、公开透明、开放共享”的原则，推进“互联网＋人社”和综合服务窗口建设，在服务模式上要充分利用“互联网＋”、手机APP、大数据、云计算等新技术手段，实现参保缴费、信息查询、待遇发放等网络服务新模式；在服务窗口建设上，推行一个窗口办结的“综合服务窗口”。
三是在基金监管方式上有所创新。针对次均费用过高、冒名顶替、挂床住院、虚开药费等医保基金中存在的“跑、冒、滴、漏”现象，建议以信息化建设为引领，推动人社与卫计、公安、商业保险公司等部门之间的信息共享和沟通协作，应用数据分析和信息监控手段，为监管工作提供信息保障。
同时，在市级统一监管的基础上，县级医疗保险经办机构通过协议在定点医疗机构中实施医保医师、大病保险、处方审核、总额控费等管理制度，加强对本级医保基金的支出管理，强化对定点医疗机构的监管，加大对骗保行为的打击力度，追究当事人刑事责任，降低基金亏损风险。
四是在内部制度建设上有所创新。结合正在开展的法治政府建设、河北省“一问责八清理”专项行动暨基层“微腐败”专项整治活动，打造“法治医保”“廉洁医保”“服务医保”。进一步完善内部管理制度，建立和完善岗位风险防控、内控管理监督、独立稽核、岗位AB角等制度，真正建成“学习型”“法治型”“创新型”“服务型”“节约型”“廉洁型”医疗保险经办服务机构。（河北省沧县人力资源和社会保障局 史均臣）
存在问题
一是经办队伍建设亟待强化。沧县城乡居民基本医疗保险政策性强、参保人数多、资金量大，工作涉及全县60多万城乡居民的切身利益，做好此项工作需要一支业务素质强的业务经办队伍。但根据我们的调查，沧县现有经办力量难以满足此项工作的要求。目前沧县医保中心暂定编制32名，实际工作人员34名，由于人员组成上原来分属于两个单位，整个队伍还处在磨合期。另外人员结构不合理，缺乏医学、药学、财务等专业人员，人手不足、专业人员不足问题非常突出。全县19个乡镇虽然都配备了专职经办人员，但人员组成中有乡镇干部、财政所人员或大学生村官，组成人员不稳定；村级协办员多由村干部兼任，工作衔接不畅。
二是基金存在亏损风险。2014年以来，沧县新农合的医疗费用支出增长较快，2014年医疗费用住院支出为19732万元；2015年住院支出24148万元，较上年增长22%；2016年住院支出32083万元，较上年增长33%。2017年城乡居民基本医疗保险基金可用于住院医疗费用的支出为24568万元，相比2016年存在7515万元的缺口。加之沧县环绕沧州市区，市级定点医院多，如不实行严格控制医疗费用支出措施，存在很大的亏损风险。
三是基金监管水平有待提高。沧县城乡居民医疗保险整合后，共有定点医疗机构950家，其中市级医疗机构10家，县级2家，乡级45家，其中民办私营医院20家。在定点医疗机构中，村级诊所893家。整合前，原农村合作医疗的村级定点机构由乡（镇）卫生院监管；整合后，乡镇卫生院亦属于被监督的对象，不适宜再做监督者的身份，村级定点医疗机构改为直接监管，现有经办力量监管存在一定困难。
四是内控制度建设亟待完善。城乡居民基本医疗保险整合后，服务范围扩大，监管对象复杂，经办人员增加，目前管理制度远远不能适应新的工作需要，须建立更加完善的内控制度和风险防控制度。
对策及建议
整合后如何保证医保基金安全、提高工作效率、提升服务水平？就此笔者提出如下几点建议：
一是在强化队伍建设上有所创新。当务之急是完善县、乡（镇）、村三级服务体制，以县、乡（镇）、村三级服务平台为基础，充实县级经办队伍，建设一支相对稳定的乡（镇）、村经办队伍，做到工作有专人做、事有专人落实。建议按参保人员数量配置县级经办机构的人员编制，通过招聘、遴选、调动等方式，招录医学、药学及财务管理等专业性人才；乡（镇）经办机构的人员编制按乡镇人口规模确定，以2-4名为宜，各行政村按照村人口规模确定13名协办员。
二是在提升服务上有所创新。依据“便民利民、依法依规、公开透明、开放共享”的原则，推进“互联网＋人社”和综合服务窗口建设，在服务模式上要充分利用“互联网＋”、手机APP、大数据、云计算等新技术手段，实现参保缴费、信息查询、待遇发放等网络服务新模式；在服务窗口建设上，推行一个窗口办结的“综合服务窗口”。
三是在基金监管方式上有所创新。针对次均费用过高、冒名顶替、挂床住院、虚开药费等医保基金中存在的“跑、冒、滴、漏”现象，建议以信息化建设为引领，推动人社与卫计、公安、商业保险公司等部门之间的信息共享和沟通协作，应用数据分析和信息监控手段，为监管工作提供信息保障。
同时，在市级统一监管的基础上，县级医疗保险经办机构通过协议在定点医疗机构中实施医保医师、大病保险、处方审核、总额控费等管理制度，加强对本级医保基金的支出管理，强化对定点医疗机构的监管，加大对骗保行为的打击力度，追究当事人刑事责任，降低基金亏损风险。
四是在内部制度建设上有所创新。结合正在开展的法治政府建设、河北省“一问责八清理”专项行动暨基层“微腐败”专项整治活动，打造“法治医保”“廉洁医保”“服务医保”。进一步完善内部管理制度，建立和完善岗位风险防控、内控管理监督、独立稽核、岗位AB角等制度，真正建成“学习型”“法治型”“创新型”“服务型”“节约型”“廉洁型”医疗保险经办服务机构。（河北省沧县人力资源和社会保障局 史均臣）
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