合理简化医疗保险费用审核结算流程

 

　　一、北京市医疗保险费用审核结算工作基本概况

 

　　2001年4月1日北京市实施医疗保险制度改革以来，参保单位、参保人员逐年增加，2003年底全市共有46914家用人单位、430万职工参加了医疗保险，职工就医涉及1144家医疗保险定点医疗机构，市、区县医疗保险经办机构承担着医疗保险费用的审核结算工作。

 

　　按照医疗保险最初设计的医疗费用结算模式是：市、区县医疗保险管理部门、定点医疗机构、定点零售药店实现网络联通，参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的按规定应由基本医疗保险个人帐户支付的医疗费用，使用《北京市市民卡》刷卡结算。

 

　　住院或在门诊治疗三种特殊病的医疗费用采取医疗机构先记帐、病人出院后再向区、县医疗保险经办机构申报审核结算的后付制方式。

 

　　实现上述目标需要信息系统的支撑，对信息系统建设提出了较高的要求。但从我市启动医疗保险信息系统的现状看存在以下几个问题：

 

　　（一）、医疗保险信息系统是一个非常复杂的庞大系统工程，涉及到定点医疗机构、定点零售药店和市、区县医疗保险经办机构，具有信息量大、涉及面广、环节复杂等特殊性，短时间内建成一个集各种医疗保险信息为一体的网络系统，工作难度很大。再加上医疗保险改革启动时，给予信息系统建设的时间较短，刚建成的系统又需要有一段时间的磨合期，因此，在使用过程中出现的问题较多。比如参保人员反映医疗保险费用结算复杂、排队等候时间长，用卡不方便等等。

 

　　（二）、医疗保险费用结算首先涉及到的是定点医疗机构。我市基本医疗保险定点医疗机构1144家，各医疗的信息管理系统建设发展不平衡，基础比较薄弱，尤其是缺乏标准化管理。这些因素都增加了与医疗保险信息系统对接的难度。

 

　　为解决上述问题，保证医疗保险改革的顺利实施，经市政府同意，北京市出台了医疗保险运行操作过渡办法。过渡办法与医疗保险最初确定的模式有很大区别，主要是参保人员在门诊就医时，使用《北京市医疗保险手册》，现金缴费后，应由医疗保险支付的医疗费用，用人单位汇总到区县医疗保险经办机构报销。

 

　　同时，编制了医疗保险信息系统过渡软件（单机版），作为医院端审核结算住院医疗保险费用的工具，解决了定点医疗机构手工计算、手工报销参保人员住院医疗费用的问题。

 

　　二、存在的问题及采取的措施

 

　　过渡办法的实施缓解了市、区县医疗保险经办机构手工结算医疗费用的突出矛盾，保证了参保人员及时就医，但又反映出其他几个方面的问题，主要有：

 

　　（一）、门、急诊大额医疗费用需要全部手工录入、审核结算。

 

　　门、急诊医疗费用超过起付标准的部分，由用人单位汇总交区县医疗保险经办机构后，都需要手工录入、逐条审核医疗费用明细，工作量大，工作效率低下。

 

　　（二）、门、急诊医疗费用的报销环节多，报销周期长。

 

　　参保人员报销涉及到很多部门，有用人单位、区、县医疗保险经办机构、社会保险基金管理机构、商业银行等，中间任何一个环节出现问题都会导致报销时间延长，参保人员有意见。

 

　　（三）、住院医疗费用结算软件功能不完善。

 

　　定点医疗机构使用的结算住院医疗的单机版，由于只能单机配置，没有实现网络功能，医疗机构需要对所有的住院医疗费用明细进行重新录入，增加了定点医疗机构的工作量和录入错误率，住院医疗费用结算时间较长。随着参保人员增加，医疗机构的工作压力越来越大，这个矛盾也越来越突出。

 

　　（四）、申报医疗费用时间过分集中。

 

　　许多用人单位将全年的医疗费用集中在年底一次申报，造成审核结算工作量骤增，区县医疗保险经办机构组织审核人员加班加点，仍不能在规定的时间内完成审核结算工作，给医疗保险经办机构造成了很大压力。

 

　　针对存在的问题，我们本着先急后缓、先易后难、先基本后复杂等原则，采取了以下几项措施：

 

　　（一）、优化医疗保险信息系统，解决定点医疗机构的二次录入问题。

 

　　针对北京市定点医疗机构医疗信息管理系统建设的现状，我们和医疗保险信息系统开发商共同商定，在定点医疗机构未完成医院信息管理系统改造之前，对医疗保险信息系统过渡软件（外挂接口）增加导入导出功能，医疗信息管理系统可以直接将数据导入到医疗保险信息系统过渡软件中，解决了定点医疗机构重复录入医疗费用明细的问题。

 

　　另外，该软件具备了网络功能，医疗可以一机多库，内部联网，还可以与医疗保险信息系统联结，实现了医疗保险数据网络上传等功能。

 

　　2003年底，全市有床位的定点医疗机构621家，实际发生住院费用的有380家，发生门诊特殊病费用的124家，使用医疗保险信息系统过渡软件（外挂接口）结算医疗费用的定点医疗机构370多家，基本上解决了住院医疗费用的信息化管理问题。

 

　　（二）、优化区县医疗保险手工报销软件的功能，缩短录入时间和打印时间，提高审核结算工作效率。

 

　　（三）、开发了用人单位使用的医疗保险汇总录入软件（企业版）。

 

　　用人单位收到参保人员报来的医疗费用后，使用录入软件将信息录入企业版，报盘到区县医疗保险经办机构，减轻了区县医保经办机构的录入工作量，提高了审核结算工作效率。同时也增加了单位和区县医疗保险经办机构的信息往来和数据交换，为用人单位提供了参保人员医疗费用支出情况的有关数据，解决了用人单位补充医疗保险报销数据的来源。

 

　　（四）、规范医疗保险费用审核结算工作流程。

 

　　制定了《关于进一步规范北京市医疗保险费用审核结算工作有关问题的通知》，对定点医疗机构、医疗保险经办机构、用人单位提出具体要求，统一了标准，规范了医疗保险费用申报结算工作。

 

　　上述措施的实施，取得了初步成效。

 

　　尽管如此，医疗费用报销手续繁杂、报销周期长的问题仍没有从根本上得到解决，一旦公务员参加医疗保险，参保人员大幅度增加时，单靠以上办法，区县医疗保险经办机构仍将面对巨大的审核结算工作压力和挑战，难以实现在15个工作日内完成医疗保险费用审核、结算、支付的社会承诺。

 

　　三、简化审核结算流程的工作设想

 

　　从以上分析可以看出，简化门、急诊医疗费用审核结算流程是今后工作的重点。

 

　　我们的设想是：

 

　　（一）、加快医疗保险信息系统建设步伐。

 

　　医疗保险费用审核结算工作，必须依托先进的信息技术手段，这是不容争辩的事实。医疗保险信息系统建设，医疗信息管理系统是基础。医疗保险制度实施以来，定点医疗机构已经意识到医疗信息管理系统建设的重要性，目前有很多医院准备进行医院信息管理系统改造或医院信息管理系统建设，实现患者在医院实名制挂号、就医等功能。医疗保险应该抓住时机，敦促有关部门制定全市统一标准，把住处系统建设的工作重点转移到医院信息管理系统的标准化改造上，尽快完成医疗保险信息系统与定点医疗机构医院信息管理系统的联结。只有具备了完善的医疗保险信息传输功能，才能对参保人员发生的所有医疗费用实现网络上传、网络审核结算、网络支付，真正简化流程，提高审核结算效率。

 

　　（二）、进一步完善企业版的功能，大力推广企业版的使用。

 

　　在没有实现门、急诊数据信息上传之前，企业版的推广使用是提高审核结算工作效率行之有效的措施。企业版既可以减轻区、县医疗保险经办机构的录入工作量，也可以解决企业补充医疗保险的数据来源问题，同时也保证了交互数据的准确性。2003年底，全市18个区县的600多家用人单位使用了企业版，覆盖参保人群140多万人，但还远远不够，还需进一步完善企业版软件的功能，扩大覆盖范围，调动用人单位使用企业版的积极性，这样，才能提高区县医疗保险经办机构审核结算工作效率。

 

　　（三）、充分发挥街、乡社会保障所的作用。

 

　　从2003年医疗保险统计数据可以看出，医疗费用中退休人员门、急诊医疗费用申报人次占总人次的83%，随着退休人员的医疗费用报销比例增加，退休人员医疗费用申报的比例还将加大。如果解决了退休人员的门、急诊医疗费用报销问题，也就基本缓解了门、急诊医疗费用报销压力大的突出矛盾。

 

　　因此，加快退休人员社会化管理进程，充分发挥社会保障所的职能，把医疗保险费用的审核结算工作前移到社会保障所，解决退休人员行动不便或居住较远，无法及时到单位报送医疗费用单据的问题，及时、方便、快捷的为退休人员报销医疗费用。这样既节约了人力资源，又充分发挥了社会保障所的作用。

 

　　（四）、简化审核结算流程要与改革医疗保险管理模式和付费方式相结合。

 

　　目前我市医疗保险费用付费方式主要是按诊疗项目付费，审核结算医疗保险费用时需要对所有的医疗费用明细进行逐项审核，这也是导致审核结算效率低的因素之一。因此，逐步探索新的医疗保险费用管理模式和付费方式，是简化审核结算流程和科学管理医疗保险费用的必经之路。比如已经出台的急性阑尾炎单病种付费办法，就是对不同级别的医疗机构确定不同的医疗费用支付标准，医疗保险只按标准支付费用，不再对医疗保险费用明细进行审核，这就大大减轻了审核结算的工作量。以后，我们还将陆续制定不同的医疗保险付费方式，多种付费方式并存既可以保证医疗保险费用合理使用，又可以简化医疗保险费用审核结算工作。

 

　　通过调研，我们意识到简化审核结算流程，必须依托先进的信息技术手段，加快北京市医疗保险信息系统建设是当务之急；同时，还要不断开拓思路，突破原有审核结算模式，合理简化审核结算工作，切实提高审核结算工作效率，做好医疗保险费用管理。